Kính gửi: …………………………………
– Tên chủ đầu tư (tên chủ hộ): …………………………………………………………………..
– Người đại diện: …………………………………… Chức vụ (nếu có): ………………………
– Địa chỉ liên hệ: …………………………………………………………………………………..
– Số nhà: ………………… Đường/phố ………………. Phường/xã …………………………
– Quận/huyện Tỉnh/thành phố: ………………………………………………………………….
– Số điện thoại: …………………………………………………………………………………..
– Địa Điểm xây dựng: ……………………………………………………………………………..
– Lô đất số: ………………………. Diện tích ………………. m2.
3. Nội dung đề nghị cấp phép:
– Tại số nhà: ………………………. Đường/phố ………………………
– Phường/xã ………………………………….. Quận/huyện …………………………………..
– Tỉnh, thành phố: …………………………………………………………………………………
– Loại công trình: ………………………………….. Cấp công trình: ……………………………
– Diện tích xây dựng: ……… m2.
– Cốt xây dựng: ……… m
– Tổng diện tích sàn: …………m2 (ghi rõ diện tích sàn các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum).
– Chiều cao công trình: ……..m (trong đó ghi rõ chiều cao các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng lửng, tum).
– Số tầng: (ghi rõ số tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum)
– Loại công trình: ……………………………. Cấp công trình: …………………………………
– Tổng chiều dài công trình: …………….. m (ghi rõ chiều dài qua từng khu vực đặc thù, qua từng địa giới hành chính xã, phường, quận, huyện, tỉnh, thành phố).
– Cốt của công trình: ………..m (ghi rõ cốt qua từng khu vực)
– Chiều cao tĩnh không của tuyến: …….. m (ghi rõ chiều cao qua các khu vực).
– Độ sâu công trình: ………….m (ghi rõ độ sâu qua từng khu vực)
– Loại công trình: ……………………. Cấp công trình: ………………………………..
– Diện tích xây dựng: ……….m2.
– Cốt xây dựng: …………m
– Chiều cao công trình: ……..m
– Loại công trình: …………………………….. Cấp công trình: ………………………………
– Diện tích xây dựng: ……………..m2.
– Cốt xây dựng: …………..m
– Chiều cao công trình: ……………….m
– Cấp công trình: ………………..
– Diện tích xây dựng tầng 1 (tầng trệt): ………m2.
– Tổng diện tích sàn: ………..m2 (trong đó ghi rõ diện tích sàn các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum).
– Chiều cao công trình: ………..m (trong đó ghi rõ chiều cao các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng lửng, tum).
– Số tầng: (trong đó ghi rõ số tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum)
– Loại công trình: …………………………… Cấp công trình: ……………………….
Đối với trường hợp cấp theo giai đoạn cho công trình không theo tuyến:
– Diện tích xây dựng tầng 1 (tầng trệt): ……….m2.
– Tổng diện tích sàn: ………. m2 (ghi rõ diện tích sàn các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum).
– Chiều cao công trình: …….m (trong đó ghi rõ chiều cao các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng lửng, tum).
– Số tầng: (ghi rõ số tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum)
– Giai đoạn 1:
+ Loại công trình: ………………………. Cấp công trình: ………………………
+ Diện tích xây dựng: …….m2.
+ Cốt xây dựng: ………m
+ Chiều sâu công trình: ………m (tính từ cốt xây dựng)
– Giai đoạn 2:
+ Tổng diện tích sàn: ……..m2 (ghi rõ diện tích sàn các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum).
+ Chiều cao công trình: ………m (trong đó ghi rõ chiều cao các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng lửng, tum).
+ Số tầng: ……..(ghi rõ số tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum)
– Loại công trình: …………………. Cấp công trình: ……………………
– Tổng chiều dài công trình theo giai đoạn: ………m (ghi rõ chiều dài qua từng khu vực đặc thù, qua từng địa giới hành chính xã, phường, quận, huyện, tỉnh, thành phố).
– Cốt của công trình: ……..m (qua các khu vực theo từng giai đoạn)
– Chiều cao tĩnh không của tuyến: ……..m (ghi rõ chiều cao qua các khu vực theo từng giai đoạn).
– Độ sâu công trình: ………m (ghi rõ độ sâu qua các khu vực theo từng giai đoạn)
– Tên dự án: ……………………………………
+ Đã được: ……….phê duyệt, theo Quyết định số: ……. ngày …………
– Gồm: (n) công trình
Trong đó:
+ Công trình số (1-n): (tên công trình)
* Loại công trình: ………………………….. Cấp công trình: ……………………………
* Các thông tin chủ yếu của công trình: …………………………………………
– Công trình cần di dời:
– Loại công trình: ………………………………. Cấp công trình: ……………………..
– Diện tích xây dựng tầng 1 (tầng trệt): ……………………………………………m2.
– Tổng diện tích sàn: …………………………………………………………………m2.
– Chiều cao công trình: ………………………………………………………………m2.
– Địa Điểm công trình di dời đến: ……………………………………………………..
– Lô đất số: …………………………… Diện tích …………………………………m2.
– Tại: ………………………………………… Đường: ………………………………..
– Phường (xã) ………………………………. Quận (huyện) ……………………….
– Tỉnh, thành phố: …………………………………………………………………….
– Số tầng: ……………………………………………………………………………..
4. Đơn vị hoặc người chủ nhiệm thiết kế: ………………………………………
– Tên đơn vị thiết kế: ……………………………………
– Chứng chỉ năng lực hoạt động xây dựng (nếu có): Số …………. Cấp ngày …………..
– Tên chủ nhiệm thiết kế: ……………………………………………………………
– Chứng chỉ hành nghề cá nhân số: chúng tôi ………….. Cấp ngày: …………………..
– Địa chỉ: …………………………………………………………………………
Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:
– Điện thoại: ………………………………………………………
– Giấy phép hành nghề số (nếu có): …………………cấp ngày …………………..
5. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình: …………… tháng.
6. Cam kết: Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.
1 –
2 –